11月14日，新医改方案征求意见结束。同时，被称为“医改核心”的公立医院改革也已破题：广东计划在深圳、韶关、湛江三地先行试点，逐步取消目前医院15%的药品收入加成。另据记者了解，江西省也在制定类似的改革规划。

药价加成是医疗机构销售药品一直以来的惯例。现行15%的比例是发改委在2006年《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》(下文称“《意见》”)中提出的。《意见》规定：县及县以上医疗机构销售药品，以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价。

在具体执行中，各地制定了明确的细则，部分省市要求医院售药以500元为线：单价为500元以下的药品，加成15%；单价超过500元的药品只加价75元。由此，大多数医院能够保持加价率低于15%。

很显然，在“以药养医”体制下，15%的医药加成最终落到了患者头上。然而医药加成在医院的利润构成中占一种什么样的比例？而在公立医院试点开始之后，这笔开支取消后，患者能否得到实惠？

医院：15%的实际效益

15%到底能给医院带来多大的收益？一位业内人士给记者算了一笔账：一家大型三级综合性医院年收入可达约20亿元，药品收入按总收入的45%计算，医院从药品获得的收入约为9亿元，其中药价加成收入约为1.17亿。

45%是按照卫生部“医院管理年”活动的要求，各省市提出的药品收入占总收入的上限比例。这一比例因地域不同而有小幅的差距，如江苏省2008年的实施方案中规定为46%。但这仅是三级综合医院的上限比例，中医院和肿瘤、肺科等专科医院，这一比例都超过50%。从中可以看出，药品收入占了医院收入的大部分，而药品价格加成更是医院的利润支柱。

取消15%的药价加成如果不辅以合适的回补措施，从医院的角度来说不仅是“少赚”，而更可能带来的结果是“巨亏”。

广州南方医院院长耿仁文在接受记者采访时表示：“15%并不是医院能从药品中获得的收入。在实际的管理中，药品在医院里的储运、配置也将产生费用，直接和间接的支出可能高于药价的15%，而且核算相当困难。”

药品在医院的储存和管理会产生附加价值，用药过程必须有医师、药师、护士、收款人员等密切配合才能完成，这些环节的投入并不会随着15%的取消而减少，这必然会影响医院实际收益。

更为关键的是，大部分医院甚至没法弄清楚取消这15%之后，医院的经济状况到底会变成什么样。

记者同多家知名医院的高层管理者沟通后了解到，公立医院由于其事业单位属性，因此很少以企业的标准进行成本核算，而只是计算实际的收入和支出，带有明显的收付实现制痕迹。因此很多医院的利润始终是个谜。

公立医院在历史上大部分资产都是由政府直接投入的，土地、建筑、设备等没有核算其成本及折旧，自然也就无法计算医院的实际利润。一位院长告诉记者，他所在的医院明年准备造一幢新大楼，但医院的利润不够，还需要有国家投入。带有更多社会保障性质的医院，似乎不被看成一个经济实体。

或许也正因为如此，失去药价加成带来的巨大现金流也令公立医院担心。

医院、患者、政府三方博弈

取消15%的药品价格加成，更深层次的信息是政府将更多地参与到医疗服务的结构中来。

卫生部中日友好医院副院长彭明强向记者分析，医院收入主要包括三个方面：药品(包括耗材等)收入、诊疗服务收入、政府补贴。一旦削减药品价格加成，只有靠提高诊疗收入或者政府补贴，才能维持医院的正常运转。

提高医疗服务的价格正是目前广东的试点方案之一，但这一方式可能面临更大的道德风险。

医疗服务价格低已经成为业界诟病最多的问题之一。记者了解到，上海三甲医院一般门诊挂号，医生从中的提成仅为1元。曾有学者对426例肝癌病人的手术费用做过统计，结果显示手术费仅占8.31%，而药费占到38.28%。医疗服务的技术和风险价值得不到体现。

患者传统观念中对医院“公益性”的认识是阻碍这种价值体现的原因。或许正鉴于此，广东将开展的此类试点主要选择了一些规模较小的二级医院。这类医院医疗服务项目较少，更容易控制。

政府补贴可能是取消药价加成后最现实的选择。然而业内人士分析，补贴的实现方式很难把握。如果实行医改方案中提出的“医药收支分开管理”，医院收入和政府的补贴支出挂钩，医院开药多，政府补贴就多，那又将是药价加成的变相回归。

还有对公立医院来说更“糟糕”的可能：大医院上缴政府的收入被更多地投入到基层医疗中去，其收支将更加不平衡，成为被“掏空”的对象。尽管只是一种假设，但很多业内人士认为现行医改的大方向保障的是基本医疗服务，“拆东墙补西墙”不是没有可能。

因此，耿仁文表示对于取消药价加成的担心：“取消药价加成固然能够减少医院因药品产生的趋利行为，但无法控制其它方面隐性的加价。可能会对患者所负担的费用结构产生变化，但最终能否带来实惠，还不能下结论。”

在这样的环境下，公立医院更多选择转向内部挖潜。南方医院2006年开始引入了企业精益管理理念，减少服务流程中的浪费。耿仁文坦言：“现在我们是薄利多销，靠增加服务量提升效益。但这种增加也有限度，否则医疗服务质量会受到影响。”