近年来，随着国家医疗保障体系的健全完善、医保的覆盖面和基金规模不断扩大，诈骗医疗保障基金违法犯罪也呈现高发多发态势。国家医保局基金监管司相关负责人近日透露，国家医保局2018-2020年共检查定点医药机构171万家次，查处86万家次，追回医保基金348.75亿元。

　　为管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，2021年4月9日以来，公安部会同国家医保局、国家卫健委联合部署开展全国依法打击欺诈骗保犯罪专项整治行动。据悉，截至9月底，专项整治行动共打掉犯罪团伙251个，抓获犯罪嫌疑人3819名，破获诈骗医保基金案件1246起，追缴医保基金2.3亿元。这些犯罪团伙是如何诈骗医保基金的呢？

　　手段一：医保定点医院全流程造假

　　四川省公安厅刑侦局相关负责人介绍，在专项行动中被打掉的四川达州“3.01”诈骗医保基金案，共有涉案犯罪嫌疑人47名、已申领医保基金1073余万元，影响重大。

　　经查，宣汉县民泰医院自2018年5月被纳入到医保定点医疗机构后，以宣汉县民泰医院院长王某才为首的犯罪团伙，以该医院为掩护，开始有组织地实施诈骗医保基金的违法犯罪活动。该诈骗团伙组织紧密、分工明确，为骗取医保基金非法牟利，医院内部全流程造假，市场部以硬性指标拉病人找资源，医院职工每介绍一个病人提成300元；医生办虚开、多开药品和诊疗检查项目、造假病历、多开住院天数空挂床位；检验科修改病人检查系数指标，从而达到骗取病人办理住院的目的；护理部编造护理记录、虚假执行医嘱、虚假计费、销毁多开药品、耗材；院办按照申报要求负责医保病例整理，申报国家医保资金，诈骗所得医保基金除用于支付医院日常运行成本外，全部用于股东分红、市场部提成。

　　该院先后收治来自四川、安徽、河南、重庆、贵州等5省市医保住院病人5059人次，王某才等人通过虚构165人挂名住院228次，仅这一项就骗取医保资金近百万元。

　　手段二：“药贩子”非法回收药品加价销售

　　公安部食品药品犯罪侦查局相关负责人介绍，由于医保回收药品的收购价格和转卖价格之间存在较大获利空间，一些不法分子在利益驱使下，采取多种手法，从事非法经营医保回收药品犯罪活动。

　　2021年1月，上海市公安局接到市医保局移送线索，有多个医保账户存在异常行为，不符合正常用药需求。

　　经查，2020年以来，为牟取非法利益，池某等犯罪团伙组织人员定期蹲守在上海市多家医院门口，以药价三至五成的价格向就诊人员收购医保药品，或收购他人医保卡到医院、药店等医保定点单位冒名使用骗开药品，积少成多获取大量药品货源。随后，在无药品经营资质的情况下，犯罪嫌疑人通过社交软件对外招揽经销商，以药价六成左右的价格对外销售牟利。为谋取更大利益，池某等人与本地民营门诊部相互勾结，以虚开药品购买单据、骗开高价中药材等方式，在医院空刷医保卡直接骗取医保基金，并将骗开的药品销售牟利。

　　据公安部食品药品犯罪侦查局相关负责人介绍，非法经营医保回收药品犯罪主要呈现以下特点：一是非法回收手段多样，有的不法分子在医院周边摆摊设点收购药品，有的通过代刷医保卡直接从医院骗取药品，还有少数不法分子勾结医药机构、医保定点药店或其工作人员合伙骗开药品。二是犯罪活动职业化、团伙化。犯罪团伙往往成员众多、分工明确，形成庞大犯罪网络，将从一些医疗资源丰富的大中城市低价非法回收的药品，层层加价后销售牟利。三是涉案药多为慢性疾病用药，中药注射液、中药材特别是单体价格较高的滋补中药材也占有一定的比例。四是利用互联网即时通讯手段勾结日趋明显。

　　据统计，2021年以来，各地公安机关食药侦部门共侦破非法经营医保药品案件300余起，抓获犯罪嫌疑人1000余名，涉案金额11.6亿余元。

　　严厉打击：多部门合成作战

　　专项行动以来，公安机关、医保、卫健、市场监管等部门对定点医药机构进行秘密摸排，走访特殊疾病患者、医保报销数额异常偏高人员等重点人员，全面摸排违法犯罪线索。

　　各级医保部门也对辖区内定点医药机构开展了全覆盖检查，今年1-8月，全国共查处21.25万家定点医药机构，其中行政处罚3297家，暂停协议9777家，取消协议2398家，追回医保基金88.12亿元。

　　据了解，为了加大打击整治力度，坚决维护医保基金安全运行，公安部正会同国家医保局研究制定行刑衔接有关意见，并根据需要适时推动与医保、卫健、审计、纪检监察等部门建立线索通报、案件移送、研判会商、联合行动等工作机制，不断提升打击质效。

作者：农民日报·中国农网记者 李婧