医共体改革：下得去 留得住 用得好——对话王虎峰、廖藏宜、詹积富、王盛雄

嘉宾

王虎峰　　中国人民大学医改研究中心主任、公共管理学院教授

廖藏宜　　中国政法大学政治与公共管理学院副教授

詹积富　　福建省三明市人大常委会原主任、福建省医改研究会副会长

王盛雄　　福建省三明市卫生健康委员会党组书记、主任

主持人

农民日报·中国农网记者 刘知宜 蔡茂楷

面临老龄化加剧、群众对优质医疗需求更高等挑战，一方面，要着力推进全民健康管理，另一方面，也要大力推动医疗卫生与养老服务融合发展。未来的改革，既要守住“看病不贵”的底线，还要向“看得好病”“少生病”迈进，让改革红利更多惠及群众，尤其是农村和老年群体。

医疗改革，牵一发而动全身，关乎亿万人民群众的切身福祉。近年来，医共体改革浪潮奔涌，各地积极探索构建更高效、更公平的医疗体系。在这个过程中，不少地方采取了多种举措推动医共体改革，尤其是福建省三明市，以公立医院综合改革为切入点，市县乡村统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”，实现了患者、医生、医院、医保基金等多方共赢，为国家医改提供了宝贵的持续性实践经验。“三医联动”如何精准发力？县域医共体又怎样破解基层医疗的困局？本期对话邀请四位长期深耕医改领域的专家学者和实践者，一同深入剖析医疗服务真正“下得去、留得住、用得好”的民生答卷。

三医联动：一把钥匙开多把锁

主持人：党的二十届三中全会通过的《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》提出，“促进医疗、医保、医药协同发展和治理”。在当前的医疗改革进程中，“三医联动”是如何打破部门壁垒实现协同的？

王虎峰：“三医联动”是破解医改复杂难题的“金钥匙”。以往的改革中各部门常从自身职能出发独立施策，容易形成部门壁垒和利益藩篱，导致政策协同不足、改革效果碎片化。“三医协同”的突破之处在于跳出部门局限，以“人民健康”为唯一核心目标，将医疗体系视为“一盘棋”统筹规划——无论是医疗服务体系建设、医保基金管理，还是药品耗材采购，均围绕“让群众获得更优质、更可及、更廉价的医疗服务”这一宗旨协同推进。

改革初期的最大障碍，正是长期形成的部门分治思维与利益固化格局。过去，医疗服务体系由卫生健康部门主管，医保基金由医保部门管理，药品采购涉及药监与市场部门，各领域政策目标和评价体系不同，容易出现“铁路警察各管一段”的现象。实践证明，打破壁垒的关键在于站位提升——从服务全局和人民健康的高度统一认识，而非纠结于部门权责划分。当改革以“是否对群众有利、是否对整体改革有利”为唯一标准时，部门间的协作阻力便会大幅减少。这种“统筹思维”而非“条款思维”，是三明医改等医疗改革典型经验中最具普适性的方法论，也适用于所有地区破解“三医协同”难题。

王虎峰

詹积富：医改具有整体性、系统性和协同性特征。我们认为医改难，首先，难在统一思想认识。不少地方在推广医改经验的时候，存在学习不深入、理解不透彻，对改革的紧迫性和必要性认识不足，不想改、不敢改、不懂改等问题，导致改革推进不到位，简单地把发展当作改革来对待。其次，难在多方利益平衡和多个部门协调，涉及医疗、医保、医药等方面同步改革，是“难啃的硬骨头”，同时改革涉及民生千家万户，社会风险大，不能简单地“翻烧饼”。最后，难在财政投入，要破除“以药养医”的体制，杜绝依靠医疗服务收费养活医院的问题，就要保证政府财政投入，这是保障公立医院公益性的前提。因此，三明医改重点从两个方面切入：一方面，落实政府办医责任。履行领导、保障、管理、监管责任，破除公立医院体制机制弊端，建立公益性运行新机制。另一方面，建立高效医改机制。打破多头管理，由一位市领导分管医疗、医保、医药工作，强化部门协作，推动“一盘棋”改革。

主持人：如何理解调整医生薪酬结构与医疗公益性之间的必然联系？在实践中，薪酬制度改革后具体发生了哪些实质性变化？

廖藏宜：国家推动医共体改革的核心是解决两方面问题：一是增强区域医疗服务能力，二是通过医生年薪制等改革解决“看病贵”问题。过去出现的一些“以药养医”“以器械养医”及过度医疗等问题，根源在于对公立医院投入不足、医疗服务收费与医生劳务价值不匹配，以及院内薪酬体系不合理，进而推高患者负担、消耗医保基金。

公立医院作为提供基本医疗服务的公益性载体，一定要把公益性放在首要位置。如何保证公益性？必须确保医院正常运转和医生获得跟劳务付出相匹配的收入。因此一系列医改政策的推进，一方面解除了医疗机构经济运营的压力，另一方面也能够消除医生的后顾之忧。

以河南省安阳市为例，安阳是国家DRG付费改革试点（将患者按疾病诊断、治疗方式等因素分组，医保按每组固定标准付费以规范医疗行为、控制费用的医保支付方式变革）。改革前因当地三甲医院多、医疗资源过剩，加上老龄化严重，医保基金支付率仅70%多，政府财政投入不足，医疗机构运营压力大，医生收入低。通过医保基金打包付费改革，2024年全市医疗机构平均获得4%的医保结余资金，按“541”的比例分配（50%给临床医生、40%给护理人员、10%给行政人员），医生平均薪酬增长7%，同时住院人次和门诊人次下降，但医院总收入增长10%，实现“减量增收减负担”。

更关键的是，安阳过去有30%以上的病人外流，现在通过医保、卫生、财政协同，分析外流多的11个学科，由卫生部门牵头、财政部门掏钱，与国内顶级专家团队签订“伴飞计划”，让专家到安阳治疗，病人留在当地看病，报销比例高、收费低，还减少折腾。当地医院主动裁撤400多张床位，形成紧密型医共体，避免恶性竞争，结余资金还能为老百姓开展五项癌症免费筛查、糖尿病和高血压免费用药、家庭医生控糖控盐计划等，从治病转向预防。

王盛雄：医生是医改的主力军，薪酬制度改革就像“指挥棒”，只有让医生拥有合理、体面的收入，才更有助于推动实现“四个回归”，即公立医院回归公益性质、药品回归治病功能、医生回归看病角色、医改回归健康价值。福建省三明市的改革从院长年薪制、医生（技师、临床药师）年薪制起步，逐步完善到“全员岗位年薪制”，注重医务人员的稳定收入和有效激励，促进医务人员的价值取向和医疗行为与群众的健康需求同向而行。数据最能说明成效：从2011年改革前到2024年，全市二级及以上公立医院医生平均年薪增加了2.5倍。

乡村医生是基层医疗的“网底”，过去他们收入单一，现在我们把乡村医生纳入年薪体系，除了医疗服务收入，还有基药补助、公卫补助、养老补助、执业补助、交通补助等多重保障。2024年三明市一体化村卫生所共有1215名乡村医生，他们的平均年薪达到6.31万元。

县乡村一体：一本账管好三级网

主持人：县域医共体如何解决乡镇卫生院“忙闲不均”和基层人才流失问题？改革后城乡居民就医负担是否显著下降？

王虎峰：基层尤其是农村的医疗人才流失，目前在全国来看都是一个普遍问题。随着农村的空心化问题越来越凸显，过去“一村医、一个村卫生室”模式面临着挑战。在传统基层医疗体系中，县、乡、村三级机构在人财物管理上相互独立，导致基层医疗机构面临“三大困境”：人才能力弱、待遇保障差、职业发展受限。通过县域医共体制度，实现县、乡、村三级医疗资源的统筹管理，从根本上破解了基层人才流失问题。

王盛雄：三明市的做法是通过组建总医院，实行县乡村、人财物统一管理，实现“一家人、一条心、一本账”。明确三级机构功能：市级医院治大病、县级医院管常见病、乡村机构处理基础病，通过分级诊疗实现基层首诊。这样一来，老百姓的一些常见病、多发病在乡镇卫生院就能解决，农民不用跑远路，时间和交通成本也省了。2024年三明市基层诊疗量占比达到59.12%，比上一年增长了1.5个百分点，分级诊疗的成效正在逐步显现。

基层缺人，关键是缺机制——怎么引得来、留得下、用得好。在编制管理上，将医共体基层编制“打包”，由总医院统筹，打通人员双向流动通道，实现“能上能下”，解决乡镇卫生院“忙闲不均”和编制僵化问题。“县管乡用”推行“三个一批”（公开招聘、定向培养、培训提升），2013—2024年培养定向医学生832人。在待遇和晋升上，则给予基层特殊政策：要求二级医院医生晋升前基层服务满1年，驻乡人员薪酬未达标准的由总医院兜底；财政保障基层人员经费，编外人员获定额补助。最终“留得住”还得靠职业发展，允许县区自主调整基层职称比例，长期驻基层人员取得资格后可直接聘任，不受高级职称数量限制。

在费用控制上“腾笼换鸟”，将药改红利的20%~30%用于医保提标：2023年三明人均卫生总费用4841元（较全国低1584元），个人现金卫生支出占比从2018年的27.92%降至2023年的26.24%，这意味着老百姓自己掏的钱越来越少。具体到住院费用，2024年城乡居民住院次均个人自付2174元，比2011年还少20元。

廖藏宜：关于县域医共体整合资源降低城乡居民就医负担的实效，我在调研中看到一个典型案例：2016年，贵州省赤水市的官渡卫生院年收入仅400万元，从官渡卫生院到县城开车绕山路需要两三个小时，过去甚至出现过多次孕妇在转诊时翻车的事件。面对这样的局面，从2016年起，赤水市开始紧密型医共体改革，打造了桥头堡官渡卫生院，由县医院派科主任当院长，分析疾病谱，建专科、买设备、做手术，一年后收入翻到2000万元，能做三级手术。去年已经实现了86%的病人不出乡镇，老百姓信任度极高，卫生院大厅锦旗摆满，有人生孩子、办寿宴便在门口放鞭炮、舞狮，把卫生院当成了福地。赤水市紧密型医共体中，10个乡镇卫生院实行差异化发展，地理位置较偏远的主攻专科，位置居中的集中力量发展健康体检和医养结合，而离城区近的做好公共卫生服务，实现“小病不出乡，大病不出县”。

廖藏宜

主持人：三明医改被称为“中国医改样本”，其核心经验如何体现国家深化医改的顶层设计？在分级诊疗、医保支付等国家医改关键领域，三明为政策工具箱贡献了哪些“标准件”？

王虎峰：三明医改的核心经验与国家深化医改的顶层设计高度契合，路径体现了“问题导向、自主探索、国家认可、全国推广”的闭环。三明对国家医改的核心贡献在于其“政策创新-实践验证-国家吸纳”的模式。例如，在医保支付与药品流通领域，三明率先推行的“两票制”（药品从生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票）、药品耗材集中带量采购（集采），以及公立医院薪酬制度改革等举措，最初均为地方自发探索，经实践证明有效后，被纳入国家医改政策体系，成为全国推广的“标准件”。这类由地方创新上升为国家政策的案例，在三明医改中超过十余项。可以说，三明的改革经验已深度融入国家公立医院改革的整体设计，其价值不仅在于具体政策的成功，更在于证明了地方自主创新与国家顶层设计的良性互动路径——先由地方“试水”，再通过国家层面的总结提升，转化为具有普适性的改革方案，最终实现“从地方探索到全国实践”的跨越。

詹积富：在分级诊疗和医保支付这两个关键领域，三明医改贡献了不少经验。通过组建紧密型医联体，用区域医保基金总额打包支付的方式，把县、乡、村三级医疗机构紧密联系成“一家人”，分级诊疗方便老百姓在家门口看病。2021年国家卫生健康委推广其7条经验，如改革管理体制、推动资源下沉等，这些经验都是在实践中摸索出来的，也得到了国家的认可。

医保支付形成以C-DRG收付费为基础的多元复合式支付方式，这种支付方式让医院的收入模式和行为都发生了转变，不再单纯追求高收入，而是更注重医疗服务质量和成本控制。2024年，国家医疗保障局提出，要加大对基层医疗机构的医保支持力度，如落实对紧密型县域医共体的医保总额付费要求，合理编制医共体总额预算指标；还要提升医保支付管理水平，加快推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。这些要求很多都借鉴了三明的经验，说明三明的探索对全国医保支付方式改革有一定的参考价值。

詹积富

破除形式化：神似而非形似

主持人：医共体改革路上，也有部分地方在经验借鉴时出现了“水土不服”和形式化学习等问题，在您看来，为何会出现这种现象，应如何避免？

王盛雄：三明市从2021年被认定为首个全国深化医药卫生体制改革经验推广基地以来，承接了考察团1173批次、培训班199期。虽然他们听完介绍都很振奋，觉得三明医改并不复杂，都表示可借鉴、可复制、可操作，但实际效果参差不齐。对此我认为，一是层级不同取得的效果不同。医改是“一把手”工程，比如地方党政主要领导高度重视医改，工作推进效果就好。如果只是医院，或者卫生健康、医保等个别部门来牵头负责，关注点不同，缺乏系统性、整体性了解，推广效果就更一般。二是基础条件不同取得的效果不同。医改是一个系统集成、环环相扣的改革，如果没有前面的改革基础，后面就难以取得突破。三是形式、方式不同取得的效果不同。如果是考察团和培训班的学习，时间较短的话理解不透彻，而参训对象如果层级不高，回去后推动工作的力度也会受限。归根到底，医改关键要把“为什么改”“怎么改”的逻辑搞清楚，再结合本地情况创新落地路径。

王虎峰：避免形式化学习的关键，在于把握改革经验的精神内核而非照搬具体政策。以三明医改为例，其核心价值体现在三个层面：第一，学“改革精神”，即主动作为、自加压力、持续深化的探索意识。这种“刀刃向内”的改革勇气和持续创新的韧性，是所有地区都值得学习的底层逻辑。第二，学“思路方法”，即实事求是、系统统筹、破除部门利益的方法论。医改并非孤立推进某一项政策，而是以“三医联动”为框架，统筹解决医疗、医保、医药的联动机制；在破解基层问题时，通过医共体实现资源整合，本质上是“跳出局部看全局”的系统思维。这种“从问题出发、以效果为导向”的思路，适用于任何地区的医改实践。第三，要“因地制宜”，即拒绝套路化、立足本地实际转化经验。例如，大城市医疗资源集中，需重点解决“虹吸效应”和优质资源下沉问题，而县域地区则需强化医共体统筹能力。因此，推广医改经验时，必须区分普适性经验与地域性措施。

特别需要警惕的是，部分地方将“学经验”简化为“抄文件”，遇到政策水土不服时便认为经验不适用，实则是回避改革难度的“懒政”表现。国家推广医改经验，绝非要求机械复制政策条款，而是倡导其“敢闯敢试、求真务实、系统协同”的改革方法论。各地唯有抓住神似，再结合实际实现形似，才能避免形式化，成为最具普适性的“医改智慧”。

主持人：展望未来，您认为当前我国医疗改革应如何进一步深化改革，下一步的重点方向和关键举措会集中在哪些方面？

王盛雄：医改永远在路上。现在面临老龄化加剧、群众对优质医疗需求更高的挑战，一方面，要着力推进全民健康管理；另一方面，也要大力推动医疗卫生与养老服务融合发展，让老年人更有“医”靠。

制度创新要聚焦“三医”协同，深化医保支付方式改革，建设全民健康数字平台，完善医疗价格与薪酬政策；加强商业保险衔接，满足多元需求、织密保障网；发展要注重投入与效率平衡，深化与高水平医院合作，建设省级区域医疗中心，加强专科建设，提升市县级医院急危重症和常见病诊治能力，满足“看好病”需求。同时，要构建有序诊疗格局：以基层为重点，依托信息系统构建分级诊疗模式，实施网格化管理，拓展公共卫生和家庭签约服务，增强医患黏性、提升服务便利度。

总之，未来的改革，既要守住“看病不贵”的底线，还要向“看得好病”“少生病”迈进，让改革红利更多惠及群众，尤其是农村和老年群体。

王盛雄

廖藏宜：一是优化医疗服务体系：三级医院扩张加剧“虹吸效应”，需明确职能定位，例如安阳裁撤床位、赤水差异化发展，打破“优者更优、弱者更弱”的格局。二是提升基层服务能力：当前很多患者仍处于“小病大治”状态中，这也导致基层医疗人才流失严重。需通过薪酬激励、技术下沉强化基层，避免“恶性循环”。三是培育医患信任与健康理念：基层需通过家庭医生签约建立信任，如东莞的社区医生“闭着眼睛都知道患者家庭病史”，同时开展健康宣教，改变“小病拖大病”的习惯。四是补全薄弱学科资源：老龄化背景下，老年科、康复科、儿科、中医等短板突出。需按疾病谱调整资源配置，例如增加老年康复床位、强化职业病防治，改变“唯经济效益建科室”的倾向。

主持人：医共体改革的核心在于打破壁垒、协同联动、回归公益。从三明的“一家人、一条心、一本账”，到安阳的减量增收减负担，再到赤水的差异化发展，实践充分证明，改革方向对了，老百姓就能少跑路、少花钱。医改永远在路上，破解“形式化”学习的关键在于把握“神似”、因地制宜。期待各地以更大的决心、更实的举措，让每一位城乡居民都能在家门口享有公平可及、系统连续的医疗卫生服务，为健康中国筑牢最坚实的根基。感谢四位嘉宾做客《对话》栏目，分享精彩观点。